中医名家吴先辉

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八.输卵管障碍不孕不育症案例

2003年2月9日，李某某，31岁。诉1995年结婚，婚前人流2次，2000年7月在佛山人民医院做右侧输卵管手术，取出已坏死受精卵一个，至今未能够怀孕。时有少腹拘急疼痛，月经提前2---5天，一般经行仅仅2天，之后经量极少，仅用妇垫可应付。脉弦涩，尺沉细，舌红瘦暗，苔薄黄。

赤芍10g        丹皮8g       丹参10g      萆解8g

车前子8g       败酱草10g    香附10g      木香5g

威灵仙10g      白芍15g      陈皮7g       土鳖虫7g

桃仁10g        三棱8g       莪术8g       益母草15g

金樱子30g      菟丝子10g    桂枝15g      甘草9g

川芎9g         牛七8g  

                 7剂 每日一剂 水煎二次 分3次温服.

2003-02-17 二诊:诉感觉轻松，胃口大开，两便正常，嘱咐原方减川芎9g 桃仁10g 萆解8g，加:薏米15g 泽泻10g长期服用。

2003-04-19 三诊:诉月经准时而至，先黑后红，量多，6天才干净。

半年后告知已经怀孕，后顺产男婴一个，至今健在。

九.慢性肾炎案例

2006年10月6日(八月十五)，龚某某，11岁。人民医院诊为肾小球肾炎2年。目前全身浮肿，面色灰暗，腹膨隆，被同学嘲笑，取外号：总统，不愿意上学，稍微走路即累，搭单车随母亲来到万福寺，午饭之物尽数呕吐。家庭极度困难，门诊时一般是母亲求医生开处方，自行到药店买药。舌暗红，脉沉细涩，尺滑。

大黄20g(先煎)  土鳖虫10g     黄芩7g       白芍10g

桃仁7g         熟地15g       杏仁7g       甘草10g

水蛭5g         牛膝15g       赤芍10g      茯苓25g

防己20g        桂枝10g       丹参8g       茅根15g

白术20g        丹皮7g        泽泻7g       山药20g

               5剂 每日一剂 水煎二次 分3次温服.

2006-10-12 二诊：浮肿消减大半，以金匮肾气丸合桂枝茯苓丸治疗，1个月后，尿检正常,浮肿消失，面色如常，自愿回校读书。后瞩长期服用济生肾气丸（同仁堂金匱肾气丸已经加入牛漆，车前子），康复，身体发育正常。

十.糖尿病案例.

2009年10月30日，胡某某，35岁。半年前至今，口渴，尿多，消瘦，头晕多梦，肢寒乏力，。血糖15mmol/L,尿糖:+++.舌红胖,苔厚腻,脉弦数而滑.

                  5剂 每日一剂 水煎二次 分3次温服.

后以麦味地黄丸配合乌梅丸治疗，每次各服5g,日3次，至今血糖正常。

金匮要略薯蓣丸新解

    薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，乃仲景设立治疗“虚劳风气百疾”的方剂。

    该方组方严谨，配伍精当，疗效显著。现代研究已证实，该方能明显增强患者体质，可广泛应用于临床慢性虚损性疾病，如肺痨，癌证术后、化疗、放疗后调理，正气虚衰反复患病或体质瘦弱等。

    但如何能在临床上根据不同病人的实际情况，灵活加减运用此方，更好地发挥经方的临床效验，则必须准确掌握该方所针对的病机、体现的治法、配伍的特点、药味的增减，真正做到理、法、方、药一线贯通。

    然笔者在学习研究《金匮要略》过程中发现，历来《金匮要略》教材对该方的解释尚有不尽人意之处，不能充分体现仲景严谨的辨证论治思维。

    故特撰此文，对该方的病机、主治病证、方义等略陈管见，以期更能体现仲景原意，灵活运用经方。

　　《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第16条云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。薯蓣丸方：薯蓣三十分，当归、桂枝、麯、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，芎窮、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚为膏，上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。

    五版《金匮要略讲义》对该方的解释为：本方治疗气血阴阳诸不足感受外邪而致病。因脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，故重用薯蓣健脾为主，人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、麯益气调中，当归、芎窮、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴，柴胡、桂枝、防风祛风散邪，杏仁、桔梗、白蔹理气开郁，诸药合用，共奏扶正祛邪之功。

    此种解释过于笼统，没有明确该方究竟如何发挥扶正及祛邪作用的。

    七版《金匮要略》教材在五版教材上有一定的进步，如不仅强调了薯蓣的健脾之功，还明确了该方是通过以四君合干姜、大枣益气温中，四物合麦冬、阿胶养血滋阴来达到补气血阴阳诸不足的扶正作用，但对该方如何发挥祛邪作用，桂枝、柴胡、防风、桔梗、杏仁、白蔹等药物的意味何在，仍然晦而不彰。

　　笔者以为，既然该方是仲景扶正祛邪的代表方，要正确把握仲景原意，则主要当从扶正和祛邪两方面来理解此方。

　　首先是薯蓣丸中如何体现扶正。既然病机为气血阴阳俱虚，扶正当然要从气血阴阳入手。由于脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，故重用薯蓣健脾，使脾胃得以健运，则气血阴阳化生有源，这与《金匮要略》教材中的认识是一致的。再用四君子汤来益气，补气之虚；用干姜、大枣甘温扶阳，且干姜、甘草相合又有“辛甘化阳”之意，共奏助阳以补阳虚之效。或谓，言及补阳，非附子功力最佳，为何补阳不用附子？方后云“一百丸为剂”，说明此方为长期服用，而附子大毒，若长期使用恐有中毒之弊；且阴阳俱虚，若用附子之辛热过燥，又恐过燥伤阴，故不用附子辛热温阳，而用干姜、大枣甘温扶阳。用四物汤养血和血，与大枣相合共治血虚；再用阿胶、麦冬滋阴，芍药合甘草又可“酸甘化阴”，如此则可补阴之虚。此十二味共呈补气血阴阳诸不足之功，达到扶正目的。

　　其次是薯蓣丸如何体现祛邪。原文云“风气百疾”，说明感邪的多样性，既有风邪又有可能有湿邪、寒邪、热邪等，要如何使用祛邪药物才可面面俱到地避免各类外邪的入侵呢？仲景认为外邪入侵，首先易袭阳经，如能在阳经将外邪驱散，则邪将不至内侵。故仲景选用长于散太阳之邪的桂枝，擅于散阳明之邪的防风，擅长散少阳之邪的柴胡，共奏散三阳之邪之功，使外入之邪在三阳得以消散。或有问，散太阳之邪功最佳莫过麻黄，为何不用麻黄反选桂枝呢？一者麻黄辛温发散力偏强，本为正虚，若发散太强，则恐汗出太过让表卫更虚；二者外感之邪既有寒邪也有可能有热邪，若外感热邪，用麻黄则稍嫌太燥，而桂枝虽然辛温，但温性较麻黄为弱，且再配合方中麦冬、干地黄等可制其燥性，即便感受热邪也可使用；三者桂枝合方中芍药还可调和营卫，营卫和调，则外邪易散。此仲景用桂枝、防风、柴胡之妙也。

　　此外，由于脾喜燥而恶湿，主消化饮食，若脾胃气虚运化不利，则易生湿积食，故再配伍豆黄卷化湿和中，合方中茯苓共奏消除湿邪之效；麯（即神曲）消食健脾，以消食积。

　　用上述药物已可达到扶正祛邪的目的，与病机之正虚感邪已可对应起效，为何还要加桔梗、杏仁、白蔹？历来《金匮要略》教材对此三味药的解释更是模糊不清。其实，在上述药物扶正祛邪基础上，又再加入这三味药，正是体现了张仲景的高明之处。正虚感邪，治当扶正祛邪，一般医生这等道理自不难明，但正虚邪侵还会导致气机的升降出入发生异常，则非中工不能明也。由于正虚邪侵，人体气机必然会发生升降出入的紊乱而加重病情，所以临床上常见一些正气虚的病人兼见腹胀、胁痛等假实症状，所谓“因虚致实”也。因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升，白蔹合杏仁之降，以恢复气机之升降出入，如此才可谓治疗正虚感邪的完整治法，才不会导致“虚不受补”的现象出现。这种先考虑到正虚邪侵会导致气机升降出入发生异常，而加入调理气机之品的治法，正体现了仲景“上工治未病”的思想。

　　如此组方之妙，后世叹为观止。

　　实际上，临床疗效的有效发挥不仅在于辨证论治和遣方用药的准确性，还必须注意服药方法。因此运用此方不仅要明方义之精当，还当注意仲景方后所注“空腹酒服”、“一百丸为剂”的服药方法。说明此方当以酒送服，目的在于借酒之辛通，助药力之发挥。或云，若患者不喜喝酒或酒精过敏又当如何服用？可用度数较低之醪糟酒或清酒送服，若是不胜一点酒力者可用温开水送服，借温水之温通也可助药力之发挥。此外，还应告诉患者，因薯蓣丸为慢性调理方，所以不可能速效，当长期服用，慢慢改善气血阴阳诸不足的体质，不可操之过急，故当以“一百丸为剂”，即以“一百丸”为一疗程。若“一百丸”后尚未起全效，则还可进服，毕竟要改变患者的体质并非易事。由此还可见，在当时仲景已有了按疗程治病的思维了，不可不说是一大创举。

　　在临床应用时，可根据患者具体情况及正虚邪侵的侧重，灵活加减运用薯蓣丸。如偏于正虚，又当明辨气血阴阳虚损的侧重点。如气虚为重，则四君子汤可加重剂量使用；如阳虚为主，则可加重干姜用量，减小麦冬、干地黄等用量，或再加上附子温振阳气；如血虚为重，则重用干地黄、芍药、当归、阿胶、大枣，还可根据气血互生的理论，加黄芪配方中人参益气生血；如以阴虚为主，则可重用麦冬、阿胶，轻用干姜或去干姜之燥。如久病入肾，导致肾虚，则可于方中加上杜仲、菟丝子平补肾气。

　　如偏于邪侵，则可根据感邪不同加减运用。偏于风寒之邪，可重用桂枝，也可加荆芥、羌活等祛风散寒；偏于风热入侵，则轻用桂枝，加银花、菊花疏风清热；湿邪为患，则去阿胶之滋腻，加苡仁、苍术燥湿和中；感受燥邪，则可加重麦冬用量，并加芦根、玉竹以润燥生津等等。

　　因此只要掌握了仲景组方之法度，则可于临床中活用经方，对提高临床疗效大有裨益。

　　或有云，《金匮要略》又不是《方剂学》，何以将方解分析得如此透彻，是否有轻重不分及学科重复之嫌？殊不知该方作为仲景治疗虚劳病扶正祛邪的代表方剂，具有广袤的临床指导意义，而正确把握方剂的方义，才能灵活加减运用此方。但如此良方，现行《方剂学》教材中却未录入进行讲解，因此更当在《金匮要略》教学中将方义分析透彻，以示仲景制方之妙，并不存在重复之弊。

　　以上为笔者粗浅认识，是否更能贴近仲景组方原意，还请各位前辈、同道指正。

薯蓣丸   Shuyu Wan　

山药90g         人参 21g         白术（麸炒）18g
茯苓 15g        甘草 60g         地黄 30g
当归 30g        白芍 18g         川芎 18g
阿胶 21g        六神曲 30g       大豆黄卷 30g
大枣去核 240g   杏仁（炒）18g    桂枝 30g
柴胡 15g        防风 18g         干姜 9g
桔梗 15g        白蔹 6g          麦冬 18g

制法:以上二十一味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末加炼蜜125g，制成大蜜丸，即得。
　　

性状:本品为黄褐色的大蜜丸；味甜、微苦。
　　

功能与主治:调理脾胃，益气和营。用于气血两虚，脾肺不足所致之虚劳，胃脘痛，痹症，闭经，月经不调。