刘新祥教授先受业于湖南浏阳伤寒名家陈义范，临证数年，复入湖南中医学院学习，后跟随全国中医名家曾绍裘侍诊多年，尽得其传。

不仅理论学得好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家！

这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，但淡泊于名利，从不喜写文章！所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就并不太大了！但是他的患者却是极多，常有疑难杂症应手起效！

病案分析题：

某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂症平。

问：

1．此案呕吐的病机是什么？怎么形成的？

2．为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？

3．三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？

具体分析：

虽然前有消渴新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。

消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。

甲医（乙医也如此）以《伤寒论》之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之，反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。

阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎汤、玉女煎之辈，耗消中焦阳气有关。

吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴切，甲医用之何以无效？非寒之过重，乃寒与它邪互结，滞留中焦所致。

此所谓它邪，或为食，或为瘀，或二者兼而有之。中焦虚寒，脾胃失于温煦运化，寒食互结乃是意料中事。

或有人云：三棱、莪术、大黄皆可行血，此它邪或为血瘀。

不错，消渴日久，阴虚难免，阴伤则血少，气失载而血不行，此论亦有道理。

个人来看，偏向于寒食互结。

三棱重于破血，莪术兼可行气，制大黄缓泻，而三者皆有消食化积之功。

如果说是活血化瘀，用酒大黄岂不更贴切？如果泻下为主，生大黄才是首选。

可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功三者合用，消食化积之义可见。

老师满意，倾囊相授!

当时学生给出的答案是：

消渴病病机为阴虚燥热，前医予寒凉药过服，遂致中阳虚不能腐熟水谷，以致食积不化，阻于中焦，胃气上逆。

甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机，然未能消除积滞，积阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。

乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积，且大黄能导滞，如此标本同治，治疗面面俱到！病乃向愈！

吴茱萸汤：

为温里剂，具有温中补虚，降逆止呕之功效。

出处：《伤寒论》

吴茱萸汤重用姜，
人参大枣共煎尝，
厥阴头痛胃寒呕，
温中补虚降逆良。

吴茱萸 9g，生姜18g，人参9g，大枣十二枚。

上四味，以水1升，煮取400毫升，去滓，温服100毫升，日服三次。

方义：

本证多由肝胃虚寒，浊阴上逆所致，治疗以温中补虚，降逆止呕为主。肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆，故见食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫；厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，故见巅顶头痛；浊阴阻滞，气机不利，故见胸满脘痛；肝胃虚寒，阳虚失温，故畏寒肢冷；脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，故见大便泄泻；舌淡苔白滑，脉沉弦而迟，均为虚寒之象。方中吴茱萸味辛苦而性热，既能温胃暖肝祛寒，又能和胃降逆止呕，为君药。生姜温胃散寒，降逆止呕，为臣药；人参益气健脾，为佐药；大枣甘平，合人参益脾气，为使药。

配伍特点：

温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚，降逆止呕之效。

本方用于肝胃虚寒，浊阴上逆证，临床应用以食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或吐清涎冷沫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟为辨证要点。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

《金镜内台方议》：

干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。